Copyrights. Dra. María Canosa Sevilla,
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La pulpotomía, en sus modalidades total y parcial, ha dejado de ser un procedimiento exclusivo de la dentición temporal o de dientes permanentes con ápice inmaduro. La evidencia clínica acumulada durante la última década respalda su aplicación en dientes permanentes con ápice cerrado y signos de pulpitis irreversible, siempre que se cumplan criterios de selección rigurosos y se utilicen materiales biocompatibles. Este cambio de paradigma supone una alternativa conservadora frente al tratamiento de conductos, especialmente relevante cuando se necesita preservar la vitalidad pulpar antes de iniciar un tratamiento ortodóntico.
El enfoque contemporáneo se basa en el reconocimiento de que la inflamación pulpar no siempre compromete la totalidad del tejido. Estudios histológicos han demostrado que, en muchos dientes diagnosticados clínicamente con pulpitis irreversible, los cambios inflamatorios permanecen limitados a la porción coronal, dejando la pulpa radicular viable y con capacidad reparadora. Esta constatación biológica ha impulsado el desarrollo de protocolos clínicos que, mediante la amputación selectiva del tejido afectado, permiten conservar la pulpa sana remanente y sus mecanismos de defensa.
El presente artículo analiza los criterios de selección, el protocolo clínico paso a paso, los materiales de recubrimiento pulpar y la evidencia disponible sobre resultados a corto y medio plazo. El objetivo es ofrecer una guía práctica para odontólogos generales y especialistas que deseen incorporar la pulpotomía vital como alternativa terapéutica predecible, con especial atención a su aplicación previa a tratamientos de ortodoncia.
La pulpa dental posee una notable capacidad de defensa y reparación frente a la agresión cariosa. En condiciones favorables, las células madre pulpares pueden diferenciarse en odontoblastos y generar tejido dentinario reparador. Sin embargo, la respuesta inflamatoria prolongada puede conducir a necrosis localizada o extensa. La clave para el éxito de la pulpotomía radica en determinar con precisión la extensión real de la inflamación, lo cual no siempre es posible mediante las pruebas diagnósticas convencionales.
La clasificación clínica de la pulpitis en reversible e irreversible se basa en la intensidad y duración del dolor, así como en la respuesta a estímulos térmicos y eléctricos. No obstante, esta dicotomía presenta limitaciones significativas. Investigaciones recientes sugieren que los términos reversible e irreversible deberían referirse al estado de una porción del tejido pulpar y no a la pulpa en su conjunto. La única forma de confirmar la extensión de la degeneración pulpar es la evaluación histológica, inviable en la práctica clínica rutinaria.
Por ello, durante el tratamiento, el aspecto macroscópico de la pulpa expuesta y la capacidad de controlar la hemorragia se convierten en los principales indicadores de vitalidad. Una pulpa con color rojo brillante, sangrado activo y hemostasia alcanzable en pocos minutos con hipoclorito de sodio al 1-3% sugiere tejido coronal inflamado pero radicular sano. Por el contrario, la presencia de color oscuro, ausencia de sangrado o exudado purulento indica necrosis y obliga a extender la amputación o reconsiderar el tratamiento de conductos.
La correcta selección del paciente y del diente es el primer paso para garantizar el éxito de la pulpotomía vital. No todos los casos con exposición pulpar por caries son candidatos ideales. Los criterios que se enumeran a continuación ayudan a identificar los dientes con mayor probabilidad de respuesta favorable:
La presencia de periodontitis apical sintomática asociada no contraindica de forma absoluta la pulpotomía, siempre que la lesión periapical sea de origen inflamatorio y no quístico, y que el tejido pulpar radicular conserve vitalidad. Los estudios clínicos han demostrado mejoría radiográfica de lesiones apicales tras pulpotomías con biomateriales en dientes con pulpitis irreversible.
Es fundamental informar al paciente sobre la naturaleza del procedimiento, las alternativas terapéuticas y la posibilidad de que, durante la intervención, se deba modificar el plan hacia una pulpotomía completa o un tratamiento de conductos si el estado pulpar no es favorable. Este consentimiento informado específico reduce expectativas irreales y fortalece la relación clínica.
La observación directa de la pulpa expuesta bajo magnificación constituye el momento decisivo del protocolo. Una pulpa con sangrado rojo brillante y consistencia firme sugiere inflamación limitada a la zona más próxima a la lesión cariosa. En estos casos, la amputación parcial puede ser suficiente para eliminar el tejido inflamado y exponer pulpa sana remanente.
Si tras la primera amputación el sangrado no se controla con presión suave y una bolita de algodón estéril humedecida en hipoclorito de sodio, se debe ampliar la remoción en dirección apical, valorando una pulpotomía total. La persistencia de hemorragia profusa o la aparición de tejido de coloración anómala obliga a replantear el caso, ya que la probabilidad de éxito de una terapia vital disminuye drásticamente cuando la inflamación alcanza la pulpa radicular.
El uso de magnificación, ya sea con lupas de aumento o microscopio operatorio, mejora la precisión en la eliminación selectiva del tejido afectado y reduce el riesgo de dejar restos necróticos. Asimismo, trabajar bajo aislamiento absoluto desde el inicio del procedimiento minimiza la contaminación bacteriana y mejora el pronóstico.
La ejecución sistemática del protocolo clínico es esencial para garantizar la predictibilidad del tratamiento. A continuación se describen las fases principales, desde la anestesia hasta la restauración definitiva, basadas en las recomendaciones actuales de terapias de pulpa vital.
La restauración coronal desempeña un papel crítico en el pronóstico a largo plazo. Un sellado marginal deficiente permite la filtración bacteriana y compromete la supervivencia de la pulpa remanente. Por ello, se recomienda priorizar restauraciones directas o indirectas con buen ajuste marginal y resistencia oclusal adecuada.
La elección del material de recubrimiento influye directamente en la respuesta del tejido pulpar y en la tasa de éxito a largo plazo. Históricamente, el hidróxido de calcio fue el material más utilizado para terapias de pulpa vital, pero su inestabilidad a lo largo del tiempo y la formación de túneles de necrosis limitan sus resultados.
Los materiales biocerámicos, como el agregado de trióxido mineral (MTA) y el Biodentine, han demostrado una biocompatibilidad superior y una mayor capacidad para inducir la formación de dentina reparadora. El Biodentine, un cemento a base de silicato tricálcico, presenta ventajas prácticas frente al MTA: menor tiempo de fraguado, manipulación más sencilla y ausencia de decoloración dental. Ambos materiales ofrecen tasas de éxito clínico similares en pulpotomías de dientes permanentes.
A continuación se comparan las características principales de los materiales más empleados en pulpotomía vital:
La evidencia disponible recomienda el uso de biomateriales a base de silicato cálcico como primera opción para el recubrimiento pulpar en dientes permanentes con pulpitis irreversible, reservando el hidróxido de calcio para situaciones de excepción.
Los ensayos clínicos publicados sobre pulpotomía en dientes permanentes con ápice cerrado y pulpitis irreversible muestran tasas de éxito clínico y radiográfico elevadas, comparables a las del tratamiento de conductos. En la siguiente tabla se resumen algunos de los estudios más representativos:
| Autor y año | Número de dientes | Seguimiento | Material | Éxito clínico/radiográfico |
|---|---|---|---|---|
| Asgary et al., 2013–2017 | 407 | 12–60 meses | MTA | ≥95% clínico, ≥90% radiográfico |
| Taha et al., 2017–2018 | 64 | 12–36 meses | Biodentine | 100% clínico, 93.8% radiográfico |
| Cushley et al., 2019 | Revisión sistemática | 12–36 meses | MTA/Biodentine | 97.4% clínico, 95.4% radiográfico a 12 meses |
| Li et al., 2019 | Revisión sistemática | 12–24 meses | MTA/Biodentine | Sin diferencias significativas frente a endodoncia |
Las revisiones sistemáticas concluyen que la pulpotomía puede recomendarse como alternativa al tratamiento de conductos en dientes permanentes con pulpitis irreversible y exposición pulpar por caries, siempre que se cumplan los criterios de selección. La tasa de fracaso acumulada suele concentrarse en los primeros 24 meses, lo que subraya la importancia del seguimiento temprano.
A pesar de la evidencia favorable, la aplicación clínica de la pulpotomía en dientes permanentes sigue siendo baja. Encuestas realizadas a odontólogos revelan que menos del 10% elegiría esta opción frente a una exposición pulpar sintomática. La falta de formación específica y la inercia terapéutica hacia la endodoncia son las principales barreras para su adopción.
El sellado coronal es un factor determinante en la supervivencia de la pulpotomía. Una restauración adhesiva bien ejecutada, con márgenes en esmalte y ajuste oclusal preciso, reduce el riesgo de microfiltración y de contaminación bacteriana. En dientes posteriores, la restauración directa con composite puede ser suficiente si la destrucción coronal es limitada y el remanente dentario ofrece soporte adecuado.
Cuando la pérdida de tejido es extensa o se anticipan cargas oclusales elevadas, la restauración indirecta de resina compuesta o cerámica proporciona un sellado más duradero y una distribución de fuerzas más favorable. La decisión entre restauración directa e indirecta debe basarse en el remanente dentario, la presencia de dientes adyacentes y las expectativas funcionales del paciente.
El seguimiento clínico y radiográfico periódico permite detectar precozmente signos de fracaso, como dolor espontáneo, pérdida de sensibilidad al frío, ensanchamiento del espacio periodontal o reabsorción interna. La mayoría de los fracasos se manifiestan durante los primeros dos años, por lo que se recomienda un control más estrecho en este periodo y posteriormente revisiones anuales.
La conservación de la vitalidad pulpar adquiere una relevancia especial en pacientes que van a iniciar un tratamiento ortodóntico. El movimiento dental genera cambios transitorios en el flujo sanguíneo pulpar y en la inervación, que pueden sumarse a una inflamación preexistente. Un diente con pulpa vital conservada responde mejor a las fuerzas ortodóncicas y mantiene su capacidad de reparación frente a agresiones menores.
La pulpotomía vital permite evitar la endodoncia en dientes con pulpitis irreversible, preservando la propiocepción y la estructura dentaria. Esto es especialmente útil en dientes pilares de anclaje o en aquellos con anatomía radicular compleja donde el tratamiento de conductos supone un reto técnico. La evidencia actual respalda su realización antes de iniciar la ortodoncia, siempre que el caso cumpla los criterios de selección descritos.
Además, en situaciones de urgencia odontológica, como las derivadas de la pandemia de COVID-19, la pulpotomía ofrece un tratamiento más rápido y con menor número de sesiones que la endodoncia, reduciendo la exposición del paciente y del profesional. Esta ventaja logística ha contribuido a renovar el interés por las terapias de pulpa vital.
La pulpotomía es un tratamiento conservador que permite salvar el diente sin necesidad de eliminar toda la pulpa. Consiste en retirar únicamente la parte dañada o inflamada del nervio, aplicar un material especial que favorece la cicatrización y cubrir el diente con una reconstrucción. De esta forma, se mantiene la vitalidad del diente y se evita un tratamiento de conductos más complejo y costoso.
Los estudios realizados en los últimos años demuestran que este procedimiento, bien indicado y realizado por un dentista experimentado, tiene un porcentaje de éxito muy elevado. Es una alternativa a considerar cuando existe dolor dental intenso por caries profunda, especialmente si se quiere preservar la estructura del diente y acortar el tiempo de tratamiento. El seguimiento regular con radiografías y pruebas de sensibilidad permite confirmar que el diente se mantiene sano a largo plazo.
Si su dentista le propone una pulpotomía, no debe interpretarlo como un tratamiento provisional. En muchos casos, puede ser la opción definitiva que evite la endodoncia y sus posibles complicaciones. La clave está en una correcta selección del caso y en la utilización de materiales de última generación que favorecen la recuperación del tejido pulpar.
Desde una perspectiva clínica, la pulpotomía con biomateriales a base de silicato cálcico constituye una alternativa terapéutica válida y predecible en dientes permanentes con ápice cerrado y diagnóstico de pulpitis irreversible, siempre que la valoración intraoperatoria confirme la limitación de la inflamación al tejido coronal. La hemostasia controlada en menos de cinco minutos con hipoclorito de sodio al 1-3% es el principal predictor de éxito.
La evidencia acumulada en ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas respalda tasas de éxito clínico superiores al 95% a corto y medio plazo, sin diferencias significativas frente a la endodoncia. El Biodentine y el MTA son los materiales de elección, con ventajas prácticas para el primero en términos de manipulación y estabilidad cromática. El hidróxido de calcio debe considerarse obsoleto para esta indicación.
La incorporación de la pulpotomía a la práctica clínica requiere un cambio de mentalidad y una formación específica en protocolos de asepsia, magnificación y manejo de biomateriales. El seguimiento radiográfico a 24 meses es fundamental para detectar fracasos tempranos y establecer el pronóstico a largo plazo. En pacientes que van a iniciar tratamiento ortodóntico, la preservación de la vitalidad pulpar ofrece ventajas funcionales y biológicas que deberían considerarse al planificar el caso.
Finalmente, se necesitan más estudios con periodos de seguimiento superiores a cinco años y diseños controlados para consolidar la evidencia y definir con mayor precisión los criterios de selección, especialmente en dientes con periodontitis apical sintomática o lesiones periapicales extensas.
Soy la Dra. María Canosa, odontóloga especializada en endodoncia y más. Atención personalizada para una salud bucal integral. Próximamente, ortodoncia.
